FORMAT DOKEP KMB

FORMAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

 No Regester Medik        : ..................................................................................................................

Ruang                                   : ..................................................................................................................

Tanggal MRS                      : ...................................................................................................................

Tanggal didata                   : ...................................................................................................................

Diagnosa Medis                : ...................................................................................................................

I.  PENGKAJIAN

a.         Biodata Pasien

Nama                                : .........................................................................................................

Umur                                : .........................................................................................................

Jenis Kelamin                 : .........................................................................................................

Agama                              : ..........................................................................................................

Suku/bangsa                  : ..........................................................................................................

Status Perkawinan      : ...........................................................................................................

Pendidikan                     : ...........................................................................................................

Alamat                              :............................................................................................................

Penanggung                  :Askes/Astek/Jamsostek/JPS/Sendiri

b.         Keluhan Utama

                   ..........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................upaya yang telah dilakukan:................................................................................................................

c.          Riwayat

1.         Riwayat Penyakit Sekarang

a.         Alasan masuk Rumah Sakit.........................................................................................

...............................................................................................................................

b.         Keluhan waktu didata...............................................................................................

..............................................................................................................................

                             

2.         Riwayat Kesehatan Dahulu..................................................................................................

.......................................................................................................................................

3.         Riwayat kesehatan keluarga...............................................................................

...........................................................................................................................................................kebiasaan berobat......................................................Genogram :....

Alat bantu yang di pakai :

§  Gigi palsu        :           ya            Tidak

§  Kacamata        :            ya            Tidak

§  Pendengaran   :            ya             Tidak

Riwayat Sebelum Sakit

Penyakitberatyangpernahdiderita: ……………………………………………………………….Obat-obatyangbiasadikonsumsi:………………………………..

…………………………. Kebiasaan berobat……………………..

…………………………… Alergi……………………………………..

………………………………………….. Kebiasaan merokok/alcohol…

…………………………………………………………………………..

II . OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum :…………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………….…

 Tanda Vital : TD …................. mmHg Nadi …............... x/mnt Suhu …..............0C Pernafasan. . . . . . . . ..x/mnt

BB Sekarang : …................... Kg

Body Systems:Pernapasan (B1: Breathing)

Hidung:

Trachea: Nyeridyspneaortopneabatuk berdarahnafas dangkal retraksi dada  sputum  trachostomy …………………………………………………………… 

Suara tambahan : Wheezingcracklesralesronchi

Bentuk dada : SimetrisTidak SimetrisLainnya

Cardiovaskuler (B2: Bleeding)

nyeri dada     : ya  Tidak

 pusing          : ya  Tidak

sakit kepala   : ya  Tidak

kram kaki      : ya  Tidak

 palpitasi        : ya  Tidak

clubbing finger 

Suara jantung: Normal ada kelainan (sebutkan)

 palpebra

anasarka

extremitas atas

ekstremitas bawah

ascites

 

Persyarafan (B3: Brain)

Composmentis ;yaTidak;apatisyaTidak;SomnolentyaTidak;SoporyaTidak;Koma                   yaTidak;Gelisahya Tidak

Mata                     :        

Sklera                    :    Putih       Ikterus        Merah

Perdarahan Conjungtiva   :  Pucat  Merah muda

Pupil                      :    Isokor  Anisokor  Miosis  Midriasis

Leher                     :

Pendengaran         :  Kiri ..............................................................................................

                                 Kanan............................................................................................

Penciuman            :  .....................................................................................................

Pengecapan           : Manis  Asin  Pahit

Pengelihatan         : Kiri......................................................................................

                               Kanan...................................................................................

Perabaan               : Panas  Dingin  Tekan

Perkemihan(Eliminasi),Urin(B4:Bladder)

Produksi urin  :..........................ml;Frekuensi  :...................x/hr

Warna             :......................................................................

Bau                 :...................................................................................

Oliguriya  Tidak;Poliuriya  Tidak;Dysuriaya  Tidak;Hematuriya  Tidak;Nocturi         ya  Tidak;Nyeri ya  Tidak

Dipasang kateter  : Menetes  Panas  Sering Inkontinen  Retensi  Cystotomi  Tidak ada masalah  Lainnya (Sebutkan).........................................................................................

...................................................................................................................................

Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5: Bowel)

Abdomen     :.........................................................................................

Rectum        :..........................................................................................

BAB            :............................x/hari

Konsistensi  :...........................................................................................

Diare;ya  Tidak; Konstipasiya  Tidak;Feses berdarahya  Tidak;Tidak terasaya  Tidak;Kesulitanya  Tidak;Melenaya  Tidak;Colostomiya  Tidak;Wasirya  Tidak;Pencaharya  Tidak;Lavamentya  Tidak;Tidak Masalahya  Tidak;Lainnya(Sebutkan).......................................................................................

......................................................................................

Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone)

Kemampuan Pergerakan Sendi  :Bebasya  Tidak;Terbatasya  Tidak;Pareseya  Tidak;Paraliseya  Tidak;Lainnya(Sebutkan).......................................................................

.................................................................................................................................

Extremitas Atas :

 tidak ada kelainanyaTidak; peradanganyaTidak ; patah tulang yaTidak;perlukaanLokasi

yaTidak

Extremitas Bawah : tidak ada kelainanyaTidak; peradanganyaTidak ; patah tulang yaTidak;perlukaanLokasi yaTidak Turgor

yaTidak......................................................................................................................................................................................................................................Uji kekuatan otot :Tulang belakang:.......................................................................................................................

Kulit

§  warna Kulit:

IkteriikyaTidak;cyanotikyaTidak ; pucatyaTidak;kemerahanyaTidak;pigmentasiyaTidak

§  Akral:

hangat panasyaTidak;dingin keringyaTidak;dingin basahyaTidak

- Turgor:

 baik yaTidak;cukupyaTidak;jelek/menurunyaTidak;

§  Sistem Endokrin

Terapi hormon: …………………………………………….Karakteristik sex sekunder: ………………………………..

§  Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik:

Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasayaTidak ;Kekeringan kulit atau rambut yaTidak ;ExopthalmusyaTidak;GoiteryaTidak; HipoglikemiayaTidak; Tidak toleran terhadap panasٱ yaTidak;Tidak toleran terhadap dinginyaTidak;PolidipsiyaTidak;ٱPoliphagiyaTidak

PoliuriayaTidak;Postural hipotensi;yaTidak

§  Sistem Reproduksi

Laki-laki:-Kelamin:

Bentuk  normal tidak normal (jelaskan) ……………………….Kebersihanٱ bersih  kotor (jelaskan) ………………………………

Perempuan:-Payudara:Bentuk  simetris  asimetris (jelaskan) ….……………………….Benjolan  tidak ada  ada (jelaskan) ………..……………………….

-Kelamin : Bentuk  normal  tidak normal (jelaskan) ……………………….

Keputihan  tidak ada ada (jelaskan) ………………………………...

-Siklus haid: …… hari; teratur  tidak teratur (jelaskan) ………………………Frekuensi .......................x/hari

III. POLA AKTIVITAS

Makan        :

Frekuensi:....................................x/hari,Jenis menu................................................................

Yang disukai..............................................................................................................................

......................,yang tidak disukai...............................................................................................

...........................................................,Pantangan........................................................................

Alergi...............................................................................................................................................

Minum       :

Frekuensi:....................................x/hari,Jenis menu................................................................

Yang disukai..............................................................................................................................

......................,yang tidak disukai...............................................................................................

...........................................................,Pantangan........................................................................

Alergi...............................................................................................................................................

Kebersihan diri   :

Mandi                 :.............................................................................x/hari

Keramas            :...............................................................................x/minggu

Sikat gigi           :..................................................................................x/hari

Memotong kuku :...............................................................................x/minggu

Ganti Pakaian    :....................................................................................x/hari

Istirahat dan aktivitas :

Tidur Siang     : Lama............................................................................jam;.....................................................................

                             s/d jam.............................................................................

Tidur malam    : Lama............................................................................jam;.....................................................................

                             s/d jam.............................................................................

Aktivitas sehari-hari  : Lama............................................................................jam;.....................................................................

                             s/d jam.............................................................................

SKALA PENGUKURAN    : 0 = Tidak tergantung secara keseluruhan

                                                        1=Membutuhkan penggunaan alat bantu

                                                        2= Membutuhkan bantuan minimal

                                                        3= Membutuhkan bantuan dan / beberapa pengawasan

                                                       4=Membutuhkan pengawasan total

                                                       5=Membutuhkan bantuan tota

IV. PSIKOSOSIAL1.Sosial/Interaksi:

Hubungan dengan klien: Kenal Tidak KenalLainnya(Sebutkan)..................................................

........................................................................................................................................................

Dukungan keluarga :  Aktif Kurang Tidak ada

Dukungan kelompok/teman/masyarakat:  Aktif Kurang Tidak ada

Reaksi saat interaksi:  Kooperatif  Tidak Kooperatif    bermusuhan  mudah tersinggung  defensif  curiga  kontak mataLainnya(Sebutkan).........................................................................................

Konflik yang terjadi terhadap: PeranNilaiLainnya(Sebutkan).......................................................

Spiritual:

Konsep tentang penguasa kehidupan:TuhanAllahDewaLainnya (sebutkan) ……………………….

Sumber kekuatan/harapan saat sakit:TuhanAllahDewa

Lainnya (sebutkan) ……………………….

Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini

SholatBaca kitab suci

Lainnya (sebutkan) ………………………

Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yangdiharapkan saat ini:Lewat ibadahRohaniawanLainnya (sebutkan) …………………………………..….

Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama:MakananTindakanObat-obatan

Lainnya (sebutkan)……………………….

Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakitsaat ini:

YaTidak (Jelaskan)……………………………………………………………

Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan:Ya

Tidak (Jelaskan)………………………………………………………………

Persepsi terhadap penyebab penyakitHukumanCobaan/peringatan

Lainnya(sebutkan)………………………………………..

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium tanggal: ……………………………..-

………………………………………………………………………………………Lain-lain (sebutkan)……………………………………………………………………………………………...…...…………………………………………………………………………………………

VI. TERAPI

Jenis Terapi Dosis

                                                                                           

  (Tanda Tangan   Mahasiswa)

PENJELASAN FORMAT DOKUMENTASI

Ø KELUHAN UTAMA

Keluhan klien  sehingga dia membutuhkan perawatan medik, jika klien tidak mempunyai keluhan utama, lakukan pemeriksaan fisik untuk mengetahui penyebab sakitnya 

Ø  RIWAYAT KESEHATAN

      Riwayat kesehatan sekarang

-     Waktu timbulnya penyakit, kapan? Jam?      

-     Bagaimana awal munculnya ?tiba-tiba?berangsur-angsur?  

-      Keadaan penyakit, apakah sudah membaik, parah  atau tetap

      sama dengan sebelumnya                               

-     Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan      

-     Kondisi saat dikaji ? P Q R S T                   

      Riwayat kesehatan lalu

-          Penyakit pada masa anak-anak dan penyakit infeksi yang pernah dialami 

-          Imunisasi                  

-          Kecelakaan yang pernah dialami                      

-          Prosedur operasi dan perawatan rumah sakit                

-          Allergi ( makanan,obat-obatan, zat/substansi,textil )    

-          Pengobatan dini (konsumsi obat-obatan bebas)            

      Riwayat kesehatan keluarga

-          Identifikasi berbagai penyakit keturunan yang umumnya menyerang 

-          Anggota keluarga yang terkena alergi, asma, TBC, hipertensi, penyakit jantung, stroke, anemia, hemopilia, arthritis, migrain, DM, kanker dan gangguan  emosional                

-          Buat bagan dengan genogram  

Ø  RIWAYAT PSIKOSOSIAL

-     Identifikasi klien tentang  kehidupan sosialnya                  

-          Identifikasi hubungan klien dengan yang lain dan kepuasan diri sendiri 

-          Kaji lingkungan rumah klien, hubungkan dengan kondisi RS     

-          Tanggapan klien tentang beban biaya RS    

-          Tanggapan klien tentang penyakitnya  

Ø  RIWAYAT SPIRITUAL

-     Kaji ketaatan klien beribadah dan menjalankan kepercayaannya  

-     Support system dalam keluarga      

-     Ritual yang biasa dijalankan           

PEMERIKSAAN FISIK

Ø  Keadaan umum klien           

-     Penampilan dihubungkan dengan usia     

-     Ekspresi wajah, bicara, mood         

-     Berpakaian dan kebersihan umum  

-     Tinggi badan, BB, gaya berjalan    

Tanda-tanda vital

-     Suhu      

-     Nadi   

-          Pernafasan

-          Tekanan darah 

1. Sistem pernafasan

-     Hidung  :  kesimetrisan, pernafasan cuping hidung, adanya sekret/polip,passase udara    :

-     Leher    :   Pembesaran kelenjar, tumor

-          Dada

• Bentuk dada (normal,barrel,pigeon chest)           
• Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan transversi   
• Gerakan dada (kiri dan kanan, apakah ada retraksi)     
• Keadaan proxsesus xipoideus  
• Suara nafas (trakhea, bronchial, bronchovesikular)    
• Apakah ada suara nafas tambahan ?  

-     Apakah ada clubbing finger   :

1. Sistem kardiovaskuler

-     Conjunctiva (anemia/tidak), bibir (pucat, cyanosis)   

-     Arteri carotis  

-     Tekanan vena jugularis  

-     Ukuran jantung    

-     Ictus cordis/apex  

-     Suara jantung (mitral,tricuspidalis,S1,S2,bising aorta,murmur,gallop)  

-     Capillary retilling time    

1. Sistem perncernaan

-          Sklera (ikterus/tidak)   

-          Bibir  (lembab, kering, pecah-pecah, labio skizis)    

-          Mulut (stomatitis, apakah ada palatoskizis, jumlah gigi, kemampuan menelan,

gerakan lidah )        

-          Gaster  (kembung, gerakan peristaltik )    

-          Abdomen   (periksa sesuai dengan organ dalam tiap kuadran)   

-          Anus  (kondisi, spinkter ani, koordinasi)  

1. Sistem indra

1.   Mata

-    Kelopak mata, bulu mata, alis, lipatan epikantus dengan ujung atas

telinga    

-    Visus (gunakan snellen card)  

-    Lapang pandang  

1. Hidung

-  Penciuman, perih dihidung, trauma, mimisan   

-  Sekret yang menghalangi penciuman                

1. Telinga

-  Keadaan daun telinga, operasi telinga     

-  Kanal auditoris       

-  Membrana tympani    

-  Fungsi pendengaran    

1. Sistem saraf

1.   Fungsi cerebral

a.   Status mental (orientasi, daya ingat, perhatian dan perhitungan, bahasa)    :

b.   Kesadaran (eyes, motorik, verbal) dengan GCS    :

1. c.    Bicara  (ekspresive dan resiptive )

2.   Fungsi kranial (saraf kranial I s/d XII)    :

3.   Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot)   :

1. Fungsi sensorik (suhu, nyeri, getaran posisi dan diskriminasi  ) 
2. Fungsi cerebellum (koordinasi dan keseimbangan)  
3. Refleks  (ekstremitas atas, bawah dan superficial)   
4. Iritasi meningen (kaku kuduk, lasaque sign, kernig sign, brudzinski sign) 

1. Sistem muskuloskeletal

1.   Kepala ( bentuk kepala )    

2.   Vertebrae  (bentuk, gerakan, ROM )    

3.   Pelvis (Thomas test, trendelenberg test, ortolani/barlow test, ROM)   

4.   Lutut  (Mc Murray Test, Ballotement, ROM)   

1. Kaki (keutuhan ligamen, ROM)       
2. Bahu         
3. Tangan      

I.    Sistem integumen

-          Rambut  ( distribusi ditiap bagian tubuh, texture, kelembaban, kebersihan )    

-          Kulit  (perubahan warna, temperatur, kelembaban,bulu kulit, erupsi, tahi lalat, ruam,

texture )   

-          Kuku  ( warna, permukaan kuku, mudah patah, kebersihan ) 

J.    Sistem endokrin

-          Kelenjar tiroid   

-          Percepatan pertumbuhan  

-          Gejala kreatinisme  atau gigantisme    

-          Ekskresi urine berlebihan , polydipsi, poliphagi  

-          Suhu tubuh yang tidak seimbang , keringat berlebihan, leher kaku  )   

-          Riwayat bekas air seni dikelilingi  semut  

K.  Sistem perkemihan

-          Edema palpebra 

-          Moon face         

-          Edema anasarka

-          Keadaan kandung kemih  

-          Nocturia, dysuria, kencing batu   

-          Penyakit hubungan sexual     

L.   Sistem reproduksi

1.   Wanita

-  Payudara  (putting, areola mammae, besar, perbandingan kiri dan kanan)  

-  Labia mayora dan minora   

-  Keadaan hymen    

-  Haid pertama    

-  Siklus haid     

1. Laki-laki

-  Keadaan gland penis   (urethra)  

-  Testis  (sudah turun/belum)        

-  Pertumbuhan rambut (kumis, janggut, ketiak)  

-  Pertumbuhan jakun      

-  Perubahan suara           

M.  Sistem immun

-          Allergi  ( cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia )  

-          Immunisasi   

-          Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca   

-          Riwayat transfusi dan reaksinya   

Ø  AKTIVITAS SEHARI-HARI

A.  Nutrisi

-          Selera makan  :

-          Menu makan dalam 24 jam  

-          Frekuensi makan dalam 24 jam   

-          Makanan yang disukai dan makanan pantangan  

-          Pembatasan pola makanan     

-          Cara makan  ( bersama keluarga, alat makan yang digunakan )   

-          Ritual sebelum makan  

B.   Cairan

-     Jenis minuman  yang dikonsumsi dalam 24 jam   

-     Frekuensi minum    

-     Kebutuhan cairan dalam 24 jam    

C.  Eliminasi  ( BAB  & BAK )

-     Tempat pembuangan  

-     Frekuensi ?   Kapan ?  Teratur  ?     

-     Konsistensi   

-     Kesulitan dan cara menanganinya   

-     Obat-obat untuk memperlancar BAB/BAK   

D.  Istirahat Tidur

-     Apakah cepat  tertidur     

-     Jam tidur  (siang/malam) 

-     Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan   

-     Apakah tidur secara rutiN

E.   Olahraga

-     Program olahraga tertentu   

-     Berapa lama melakukan dan jenisnya  

-     Perasaan setelah melakukan olahraga  

F.   Rokok / alkohol dan obat-obatan

-     Apakah merokok ? jenis ? berapa banyak ? kapan mulai merokok ?

-     Apakah minum minuman keras ? berapa minum /hari/minggu ? jenis minuman ? apakah banyak minum ketika stress ? apakah minuman keras mengganggu prestasi kerja ?     :

-     Kecanduan kopi, alkohol, tea  atau minuman ringan ? berapa banyak /hari ?   :

-     Apakah mengkonsumsi obat dari dokter  (marihuana, pil tidur, obat bius)    :

G.  Personal hygiene

-     Mandi (frekuensi, cara, alat mandi, kesulitan, mandiri/dibantu)    

-     Cuci rambut  

-     Gunting kuku   

-     Gosok gigi     

1. Aktivitas / mobilitas fisik

-     Kegiatan sehari-hari       

-     Pengaturan jadwal  harian    

-     Penggunaan alat bantu untuk aktivitas      

-     Kesulitan pergerakan tubuh       

Ø  TEST DIAGNOSTIK

-     Laboratorium  (tulis nilai normalnya)      :

-     Ro foto      :

-     CT Scan     :

-          MRI, USG, EEG, ECG, dll.

{ Therapy saat ini  (tulis dengan rinci) }